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从“大田模式”看保险业如何服务医改?

来源:中国保险报      发布时间:2017-11-30 18:39:45

    2015年,福建省被定为国家第一批医改试点省份,在综合医改试点中做出很多新探索。目前,福建已在全省逐步推行医责险。2017年1-9月,福建省(不含厦门)共有7510家医疗机构投保医责险,提供风险保障379922.55万元,已决件数1060件,已决赔款3541.19万元。

     福建省三明市大田县从当地实际出发,率先在全省推行医疗责任险。近日,《中国保险报》记者从医疗责任险如何服务当地医改入手,采访了大田县相关工作人员和保险机构,探寻保险业在服务医改的功能作用。

    “保险有查勘员,有法律顾问,保险的介入能进一步促进医患纠纷的规范化处理,有了这个概念,我们在提升医院医疗质量方面更加得心应手。”近日,《中国保险报》记者在与福建省三明市大田县医疗纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)办公室常务副主任陈之垅聊天时,还没来得及提问,陈之垅就滔滔不绝地从保险在服务医改方面的功能作用说开来。

    “前几年,在一次医闹事件中,我曾被两百多人围着,自己的人身安全都得不到保障。”

    回想起那次医闹事件,陈志垅仍然感到后怕。2013年,大田县一位产妇生完孩子后死亡,产妇家属聚集了两百多人到医院闹事,陈之垅当时就在现场进行调解。“家属高额理赔100万元,这次纠纷前前后后用了几个月的时间协调,因为没有医责险,最终由医院赔偿25万元。”

    陈之垅告诉记者,大田矿区多,当地通过闹一闹解决问题的方式由来已久,因此,同样的处理模式也被套用在医患纠纷问题上,所以当地发生医闹事件也很常见。

    自2014年医疗责任保险(以下简称“医责险”)在当地推行以来,一改以往医闹事件“有闹有赔”的常态,处理流程都按照规定流程办理。截至2017年11月上旬,大田县一共发生15起医患纠纷,目前都已经得到合理解决,保险公司也对符合条件的案例进行了赔付。

    促进医患纠纷矛盾解决

    关于医责险,有一个让陈之垅印象深刻的案例。

    2015年10月,一个小孩头部受伤到大田县上京镇卫生院接受治疗,医生用弹力绷带为其包扎伤口,嘱咐第二日来更换绷带,因某种原因,该小孩及家属并未如期更换,最终导致小孩前额出现肌肉组织坏死,留下一条11厘米的疤痕,家属向该卫生院要求赔偿美容费等。

    因不同地区、不同鉴定对于美容费用的评定标准都不同,此次医患纠纷在三明、福州、漳州三个地方司法鉴定所都进行评估后仍然难以调解,最后,大田医调委一改四处奔跑鉴定的方式,协调医患双方坐下来商量处理,医院表示只能按照医院所在地的标准进行赔偿,即总金额8万元,但患者仍然难以接受。最后,通过医调委和保险公司的协商,由保险公司赔付9.1万元,医院赔付3.9万元,总赔付金额13万元,此事才告一段落。

    陈之垅告诉记者,在大田,像以上这类卫生院一年的总收入大约120万元,利润在20万元左右,这类卫生院一般有十余名工作人员,如果赔付十几万元,那么一年下来,卫生院的支出都会存在困难,更别提奖金等福利了。十几万元对于这类卫生院来说可是一笔很大的负担。通过医责险,保险公司承担70%的赔偿,能有效缓解这类医疗机构的压力。从患者角度来看,也能心平气和的配合调解。

    医患纠纷数量明显下降

    记者了解到,大田县2014年引入医责险时,共有两家保险公司在当地启动,自2014年至2017年11月上旬,大田县医责险保费共交约180万元,理赔金额约100万元。参保的医疗机构从最初的80多家增长到300多家,全县283家个体乡村卫生所也逐步加入参保,基本实行了全县医疗机构全覆盖。

    医责险推出之前,大田每年大约50起医患纠纷,目前每年发生医患纠纷数量在20起以内,医患纠纷发生率明显降低的同时还能得到高效化解。陈之垅告诉记者,“虽然有的案件比较复杂,调解时间长,但有医责险的支撑,医患之间都更加理智,让我们调解的压力也得以减少,工作开展更加顺利。不像以往,一有医患纠纷,就出现医闹,医院、家属、医调委都很被动。”陈之垅感慨。

    三年来,医调委引入医责险带给陈之垅最大的感触有两点:一是在开展工作时顺利很多,按照合理合法的要求逐步推进,这样也更加公平。二是人情价、同情价不复存在,更加规范透明。以往患者“我是弱者,你是医疗机构,你要多照顾我一点”这类想法逐步打消。三是减轻医疗机构的负担。引入保险机制后,医疗机构只需要按照比例承担部分费用。

    通过大田县医责险的相关约定,保险公司的赔付标准采取浮动机制。即:保费一年4000元,保额为:患者索赔金额在1万元以内,经医患双方协商解决,由调解委员会签字确认,凭医患双方协议书收据赔付,由保险人依保单约定全额赔付。若索赔金额在1万以上5万元(含)以下,由当地卫生局、医患纠纷调解委员会组织在自愿、公平、公正的原则下协商解决的,保险公司承担相应90%金额。5万以上10万元(含)以下承担80%,10万以上15万元(含)以下承担70%,15万元以上20万元(含)以下承担60%,最高20万以上30万元(含)以下承担50%。

    在陈之垅看来,医责险在医疗机构事件中赔付比例根据实际情况上下浮动的机制可以解决两个极端问题,这样既能防止医患纠纷中患者漫天要价的现象,又能防止医院在具体执行过程中因无需承担责任而松散懈怠。

    11家保险机构在闽推行医责险

    在三明市,不仅仅是大田县,宁化、清流、尤溪等也都在推行医责险。目前,三明市所有公立医院采取大田的模式,引入医责险。

    其实,福建已在全省逐步推行医责险。记者了解到,2017年1-9月,福建省(不含厦门)共有7510家医疗机构投保医责险,福建全省所有设区市均组织辖内医疗机构投保医责险,共提供风险保障379922.55万元,已决件数1060件,已决赔款3541.19万元。

    根据福建保监局统计的数据显示,2017年福建开展医责险且已出单的保险机构共有11家,分别为:人保财险、平安产险、太保产险、国寿财险、中华联合、太平财险、都邦财险、阳光产险、长安责任、天安财险、紫金财险。

    一旦发生医疗纠纷,投保医责险的医院会将相关资料同时报至医调委和保险公司,保险公司在接到报案后会派出相关工作人员第一时间介入,医调委在调查了解案件时,保险公司的查勘员也会同时参与,会根据实际情况请有关专家来讨论病例。正如陈之垅所言,对于医疗事件中的损失界定问题,当地医调委会请医学专家做相关鉴定,复杂的案例则会请三明市医疗鉴定委员会鉴定,或者司法鉴定总鉴定。

     医责险能有效缓解医患纠纷,在具体调解过程中,在医调委工作多年的陈之垅希望保险公司能引入更多医疗专家,“保险公司在医疗责任险方面最缺的是医疗专家和相关专业知识,这样更有说服力。”

    化解医患纠纷 建立多层次综合责任保险体系

    在医疗风险管理领域,保险的介入越来越多、越来越深,保险也逐步被医疗机构所接受。但目前,保险对于医疗机构的服务还较为单一,以医责险为主,未来,保险如何更好服务医疗事业是长期探寻的问题。

     2017年《中国医生生存现状调研报告》对医生压力的调查中发现,61.5%的医生认为医患关系是他们最主要的压力来源,近三成医生所在的医院经常发生医闹事件。

    8月31日,陕西榆林市一家医院内,一名待产孕妇从楼上坠下身亡,将医患纠纷推向全国焦点;就近的来说,11月李某在河南新乡一家医院入院后死亡,李某家属纠集大量人员围堵医院门诊部,并在医院门诊楼前设灵堂、放哀乐、扯条幅、摆花圈、支大锅做饭。

    医患纠纷由来已久。防范医疗纠纷必须做到风险处置前置,保险无疑是重要的手段,医责险虽能有效缓解,但医责险本身还有待进一步完善,此外,仅靠医责险也还远远不够。

    综合成本率高、覆盖层次有限、产品单一

    医责险是化解医患纠纷、减少医闹现象的有利措施,但传统医责险覆盖层次有限、综合成本率高等问题亟待解决。

    从保险公司来说,医责险虽然市场很大,但相对风险较高,导致部分民营医疗机构和社区医院没有合适的保险产品购买,保险机构承保积极性不高。

    “情况不好导致惨赔,情况好也是微利。” 就如三明市大田县,2014年推行医责险时两家商业保险公司启动,但其中一家保险公司在承保后就接连出现两起医疗死亡事故,出现超额赔付,导致该家保险公司最终撤出大田医责险市场。

    从医院来看,虽然近几年在政策强制要求下,部分省市医责险的投保率呈现上升趋势,但事实上,部分医疗机构的自主投保积极性不高,原因多样。

    保障额度较低。比如,上海有一家医院在投保了十年医责险后,因每年的赔付金额不足保费导致该医院最终停止投保。

    在医患纠纷调解方面的缺位。例如,在部分地区医责险运行过程中,保险机构很少介入医患纠纷的调解,只发挥经济补偿的作用,让医疗机构对保险转移纠纷的功能较为失望。

    险种单一、承保范围有限。目前,医责险承保对象主要集中在公立医院,对于非公立医疗机构,特别是民营诊所,市场上的相关保险产品太少。个别针对这类医疗机构的保险产品也呈现出险种单一、赔偿限额低等难以满足市场实际需求。

    以医责险为主体,多层次险种共同发展

    目前,医责险化解医患纠纷的作用已经显现,下一步需要解决的问题主要有两个方面,一是赔付率高导致部分保险公司驻足不前;二是扩医责险覆盖面,全方位服务医疗事业。

    首先,可以按照区域或医院级别统一投保,统筹管理。如,陕西省汉阴县卫生计生局将全县180所医疗机构医疗责任保险进行组团打包,根据医院的实际合理划分保险档次。据悉,该县实行打包购买医责险后,保费总金额由2016年的77万元下降到2017年的50.4万元,单次医疗事故赔付限额上涨幅度达2倍以上。从保险机构的立场来看,这种创新做法能进一步发挥保险的大数法则,有防治因医责险赔付率高导致保险机构陷入两难的境地。

    其次,针对不同医生执业人群和医疗机构,创新保险产品。据了解,传统医责险集中在与医疗机构合作,国内并没有相对完善的、针对医生个人的执业保险体系。目前,个别地方以及保险机构已经开始摸索,在上海,就有保险公司合作推出医疗机构综合责任保险、医务人员执业综合保险以及患者医疗意外保险,试图不同角度覆盖不同的风险。此外,在鼓励社会资本办医、鼓励医生多点执业的政策利好窗口期,有部分保险公司也在尝试合作推出面向医生个人的保险产品。

    第三,可以将医责险和第三方调解机制一并纳入医疗纠纷调解体系,提高医患纠纷处理效率和效果。

    业内人士认为,我国医责险市场的潜在需求旺盛,但目前我国这一市场尚在起步中,虽然全国各地有一些创新做法都还处于起步摸索阶段,能否有效推动这个市场快速发展还未知,但是我们拭目以待。